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农保政策

上饶东方医院2015年度新型农村合作医疗即时结报工作实施方案及相关规定 

为巩固和完善我院新型农村合作医疗制度,根据江西省卫计委《关于印发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》与各县市农医局下发的《2015年新型农村合作医疗工作实施办法》,我院首先组建了新农合管理人员完成职能配置,在院长直接领导,成立了院长为组长,分管新农合的副院长为副组长,各科室主任、农合经办人员为成员的新农合管理领导小组。结合我院实际,为明确责任、权利和义务,特制定本院即时结报工作实施方案。请认真参照执行。

一、 医疗服务管理

(一)坚持因病施治、合里检查、合理治疗、合理转诊的原则,为参加新农合的患者提供良好的医疗服务。要严格按照医疗操作程序规范诊治,不得滥开药、滥用大型物理检查、开大处方,不得随意放宽入院指征和标准。

(二)必须严格遵守《江西省新型农村合作医疗用药目录》等的规定,凡需使用超出《江西省新型农村合作医疗用药目录》与《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)》中的诊疗项目和医疗服务设施,要履行向患者告知义务,并填写告知单。使用《江西省新型农村合作医疗用药目录》以外的药品费用占住院药品总费用不得超过15%(自费药超15%时,除因病情需要,经告知患者或其家属同意后,科主任及业务院长签字,县农医局批准,否则其超出部分由经治医生承担)。若目录外药品费用占住院药品总费用的比例在规定以内,且经患者或家属签字同意使用,其费用由患者支付;若未填写“告知单”或患者及家属未签字同意,其费用则由医生承担。“告知单”应附在“审核报销资料”内。参合农民患急性病出院带药量不超过一周,患慢性病出院带药量不超过两周。

      (三)切实落实公示制度,保证参加新农合的人员参与知情和监督的权利。增强服务功能,提高服务质量,满足农民群众治病需要,积极引导农民合理就医。完善落实各种诊疗规范和管理制度,公示新农合基本用药和基本医疗服务价格以及住院补偿人员的补偿情况。严格执行物价政策。

(四)新农合卡只限于参加了新农合的人员使用,不得转借他人,严格核对病人的户口薄、身份证(或其它有效证件)和新农合证,经治医生须在病人入院后48小时内完成病人身份确认表备查。医护人员更不得联合患者一起套保、冒名顶替,对因工作人员本身失职而导致支付给冒名顶替者或其它不予支付项目等新农合资金的,一经发现追究相关人员责任并取消全户人当年的报销资格。情节严重的,由执法部门依法处罚。

(五)对于外伤、中毒的参合农民,经治医生必须要如实详细记录外伤患者的致病全过程,在入院记录、出院小结上必须对外伤患者的事发原因、地点、时间、受伤经过描述清楚。如未按本要求执行,所造成参合农民医疗费用不能报销等不良后果,将追究责任。

(六)收费室当天统计所有新农合患基本信息,由医保办把所有新农合患者基本信息在入院后24小时内电子报告各县农医局备案并登录系统备查。                   

(七)转诊备案制度。根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》再结合各县市农医局要求,信州区与德兴市2个县市的参合患者在住院后及时通知患者在住院七天之内做好转诊备案制度。所有县市参合病人出院后须在规定时间内办理报销手续。逾期办理报销手续者均视为自动放弃,不予报销住院医药费用。

二、 新农合参合手续办理

(一)凡是农村户口的农民均可参加新农合,享有新农合的权利和义务。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险,但不得重复参加、重复享受待遇。选聘到村委会任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。

(二)农民以户为单位参加新农合。新生儿出生当年,随父母自动获得参合资格并享受新农合待遇(须提供新生儿出生医学证明原件及加盖接生医疗机构公章的出生医学证明复印件,核对后其复印件存档),自第二年起按规定缴纳参合费用。

三、住院补偿待遇审核

(一)补偿时所需证件及资料。(具体的细则参照《关于医保报销的有关规定和程序的通知》饶东医发[2015]4号文件。

1、患者需提供的证件及资料:户口簿、新农合证(全户参合)、身份证(16岁以下无身份证者需监护人身份证)、外伤调查表(外伤患者,具体根据各县市农医局要求)、转诊表(具体根据各县市农医局要求)。

2、经治医生需提供给患者的资料:身份确认表、出院小结、疾病证明书、告知书、植入性材料的条形码复印件。

3、收费室需提供给患者的资料:住院发票、费用清单。

(二)住院补偿比例、起付线、封顶线(普通住院)

县市名称

起付线

补偿比

封顶线

信州区

600元

50%

10万元

上饶县

600元

50%

10万元

横峰县

600元

50%

10万元

玉山县

600元

50%

10万元

弋阳县

600元

60%

10万元

德兴市

600元

60%

10万元

万年县

600元

60%

10万元

铅山县

600元

60%

10万元

乐平市

600元

60%

15万元

对没有全户参保的信州区的少一人按补偿比下降5%计算,少两人以上按补偿比下降10%计算。其它县市则需回当农医局补缴未参合人并按全额补缴450元/人后,才可实行住院报销费用。有部分县市也可回当地农医局报销。但补交人员当年不能享受新农合医药费用报销补偿。

(三)农村孕产妇住院分娩补助。根据《江西省农村孕产妇住院分娩实助实施意见(试行)》(赣卫妇社字[2009]3号)的限价规定,实行定额补肋。农村孕产妇住院分娩补助对象是政策内生育参合人员(持证生育)具体结合各县市农医局规定。

1、正常分娩、阴道手术助产。参合农民在县外定点医疗机构(本院)正常分娩实助400元。

2、剖宫产。广丰县、铅山县、弋阳县、万年县、德兴市5个县市以2000元标准计入可报费用,再按住院补偿比例进行补偿。上饶县、玉山县2个县以2600元标准计入可报费用,再按住院补偿比例进行补偿。信州区按4500元计入可报费用,再按住院补偿比例进行补偿。乐平市直接按普通住院进行补偿。

3、双胎新农合增加补助150元与100元不等,具体根据各县市农医局文件规定。

4、产科并发症和合并症按住院补偿标准执行。

(四)外伤、中毒参合农民住院报销补偿。上饶县、信州区、广丰县3个县市在本院报销但需相关的外伤调查表,其它县市回当地农医局报销。

(五)重大疾病补偿。

1、重大疾病救治范围。耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围的基础上,将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围。实行按病种定额付费或按项目付费,具体按省卫生厅、民政厅、发改委《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》(赣卫农卫字[2012]22号)、《关于印发,〈农村居民耐多药结核等15类重大疾病救治工作的通知〉》(赣合医办字[2013]4号)以及市合医办《关于印发〈农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按疾种付费(试行)的通知〉(赣卫农卫字[2012]29号)》再结合各县市农医局等文件要求执行。

2、重大疾病补偿程序。符合重大疾病救治的患者,玉山县直接按70%普通住院报销,乐平市未执行,其它县市参合患者在住院期间在经治医生指导下,由患者填写《江西省农村居民重大疾病救治申请表》及相关证明资料定点医院审核同意并加盖公章后,经农医中心审核同意后由患者亲属带回定救治医院,按照重大疾病救治政策进行补偿结算,具体程序按上述文件执行。

(六)单病种住院补偿。

1、单病种名称、限价价格及单病种限价的县市。

病种

广丰县

信州区

上饶县

横峰县

万年县

急性胰腺炎

6000

8300

6000

/

6000

不稳定型心绞痛

3300

4600

3300

/

3300

消化性溃疡

1500

2100

1500

1000

1500

单纯性阑尾炎

3000

4300

3000

2200

3000

结节性甲状腺肿块切除术

3000

4300

3000

2000

3000

正常分娩

700

700

700

800

700

剖宫产

2000

4500

2600

1800

2000

输卵管妊娠

3400

4700

3400

/

3400

卵巢良性肿瘤

3100

4300

3100

2200

3100

子宫肌瘤

3300

4600

3300

2500

3300

腹股沟疝术(单侧)成人

2500

2300

1600

1200

/

腹股沟疝术(单侧)小孩

2500

1700

1300

800

/

锁骨骨折

3400

/

/

/

/

髌骨骨折、肱骨骨折

3600

/

/

/

/

桡骨骨折、尺骨骨折

3600

/

/

/

/

尺桡骨骨折

3700

/

/

/

/

股骨骨折

4700

/

/

/

/

老年性白内障(单侧)

3400

定补800

定补800

3200

/

翳状胬肉(单侧) /(双侧)单纯切除术

1300/1800

/

/

/

/

翳状胬肉(单侧) /双侧摘除术加带结膜瓣移植术)

1800/2800

/

/

/

/

倒睫单侧/双侧不含全麻费)

1300/1800

/

/

/

/

原发性高血压

/

1700

/

1000

/

急性肾孟肾炎

/

2100

/

1200

/

急性肾小球肾炎

/

2500

/

1500

/

支气管哮喘

/

2100

/

1300

/

缺铁性贫血

/

1400

/

800

/

胆囊切除术

/

4600

3000

3000

/

胃十二指肠溃疡胃大部分切除术

/

6200

/

4000

/

单纯性肠梗阻

/

6900

/

5000

/

大隐静脉结扎术(单侧)

/

3000

/

1000

/

单纯性胫腓骨骨折

/

4100

/

2700

/

乳房纤维腺瘤

/

1500

/

1000

/

乳管内乳头状瘤

/

1700

/

1100

/

单一尿路结石(单侧)

/

4100

/

3000

/

肾结石(单侧)

/

6200

/

4500

/

复杂性混合痔

/

3500

/

/

/

膀胱结石

/

2800

/

2000

/

尿路下裂修补术

/

4300

/

3000

/

小儿呼吸道感染

/

1200

/

400

/

小儿支气管肺炎

/

1300

/

800

/

胃癌根治术

/

/

/

7000

/

青光眼

/

/

/

2500

/

扁桃体摘除术

/

/

/

1000

/

慢性宫颈炎(手术)

/

2500

/

/

/

慢性宫颈、盆腔、阴道、附件炎非手术治疗

/

1500

/

/

/

2、单疾种补偿规定。其中成人腹股沟斜疝、胃十二指肠溃疡胃大部分切除及骨折术中使用了特殊材料的可另行收费。另费用限额中不包括输血费用。

(七)加强与商业保险和民政救助的衔接。对参加了商业保险的参合农民(包括学生),出院后既要保险公司赔付又要新农合补偿时,参合农民可将住院发票等材料原件交商业保险公司履行赔付手续,医院农医办使用商业保险保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的住院发票等材料复印件、赔付清单即付款收据(客户联)原件(或者等同赔付清单效力的证明材料)对参合农民进行补偿。反之医院也可提供复印件及补偿结算表等给保险公司(具体根据各县市农医局规定)。按照(民发[2003]158号文),对特殊困难参合人员享受新农合补偿后,再由民政部给予大疾医疗救助。如达到大病保险起付规定的,可再由大病保险按规定予以补偿。

四、门诊大病补偿

(一)门诊大病补偿范围。将以下14类疾病列入六诊大病补偿范围:精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%,起付线为0元,封顶线为3000元。同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血(含VIII因子)、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿,可一年一次性一起报,也可每次报,但每次要减起付线。

(二)门诊大病补偿程序。患门诊大病(慢性病)的参合人员携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病(慢性病)证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续,逾期未办,视自动放弃。广丰县可在本院报销。其它县市需指定医疗机构,具体根据各县市农医局的文件规定执行。

五、监督管理

(一)请医院全体工作人员认真执行新农合政策及相关规定。

(二)经办人员在审核过程中一定要严格把关,认真按照规定予以审核、审批。若发现徇私舞弊、错核的农医局按错核数1:1予以处罚,同时给予通报批评。

(三)定点医疗机构及其工作人员存在以下行为之一的,由县卫生局视情节轻重责令限期改正、追回经济损失、通报批证、取消定点资格并对相关人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

1、不执行新农合各项政策,损害参合农民的合法权益的;

2、不严格执行医疗胜服务收费标准的;

3、利用工作之便与患者或患者家属串通,采取各各非法手段,骗、套取新农合基金的;

4、超出新农合基本用药目录用药和检查范围,未履行向参合农民患者或家履家属告知义务的;

5、不执行医疗规范和常规,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收入进行住院治疗或故意延长病人住院时间的;

6、其它违反新农合管理规定行为的。

其他有关单位工作人员涉及违法乱纪的,情节较轻的,按照干部管理权限由报在单位对其进行处理,情节严重的,直接移交纪检、监察等部门处理,并进一步追究其法律责任。

六、附则

(一)本办法由院农医办负责解释

(二)本办法自2015年1月1日起施行。

 

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